唐山市职工重大疾病医疗互助活动实施细则

第一章   总 则

　　第一条  为深入开展职工互助互济活动，进一步加大帮扶力度，推动职工重大疾病医疗互助活动深入开展（以下简称职工医疗互助活动），根据市委办公厅、市政府办公厅《龙珠直播：在全市开展职工重大疾病医疗互助活动的通知》（唐办字〔2010〕14号） 和《河北省总工会龙珠直播：印发〈河北省职工互助一日捐活动管理办法〉的通知》（冀工发〔2023〕16号）有关精神，特制定本实施细则。

　　第二条  职工医疗互助活动是职工医疗保障制度的重要补充，是工会帮扶救助体系的重要组成部分，它是由党委领导、政府支持、工会运作、职工参与、互济受益的一项群众性互助活动。

　　第三条  职工医疗互助活动是指通过互助互济方式筹集互助金，为患重大疾病、遭遇重大意外事故的职工及其家庭提供救助的活动。主要包括职工重大疾病医疗互助活动、非工伤意外伤及家庭财产火灾损失救助、紧急救助等三项内容。

　　第四条  职工医疗互助活动坚持“统一领导、分级负责、市级统筹、以收定支、收支平衡、持续发展”的原则。

第二章 工作机构及职能

　　第五条  成立唐山市职工医疗互助活动管理委员会(以下简称“管委会”)，作为全市职工医疗互助活动的管理和决策机构。成立唐山市职工医疗互助活动经费监督审查委员会(以下简称“监委会”)，作为全市职工医疗互助活动的日常监督机构。管委会下设唐山市职工医疗互助活动办公室(以下简称“办公室”)，办公室设在市总工会权益保障部，履行职工医疗互助活动的日常管理职能。

　　第六条  管委会设主任一人，由唐山市总工会党组书记、常务副主席担任。副主任一人，由唐山市总工会分管副主席担任。管委会成员由各县（市、区）总工会、开发区（管理区）工会、市直属单位工会等单位推荐委员候选人组成。

　　管委会的职责是：制定和修改职工医疗互助活动实施细则及各项管理制度；审议、批准职工医疗互助活动的工作报告；讨论决定对互助金、补助金标准的调整；审查批准互助金资金筹集、管理及使用方案；讨论决定涉及职工医疗互助活动的其它重要事项。

　　第七条  监委会设主任一人，原则上由市总工会经费审查委员会主任担任。成员由市总工会经费审查委员会办公室、财务部、机关纪委、县区及直属企业等单位有关人员组成。

　　监委会的职责是：监督审查(审计)职工医疗互助活动财务收支及财务管理情况；监督各办事处、代办点业务的规范运作；视情况列席管委会全体会议。

　　第八条   办公室主任由市总工会权益保障部部长担任，办公室承担管委会的日常工作。其主要工作职责是：组织开展职工医疗互助活动；负责互助资金的收集、管理、支付，确保资金的安全有效；指导市职工重大疾病医疗互助活动服务中心（以下简称 市互助服务中心）开展业务；对互助金收支标准提出调整建议；负责编制职工医疗互助活动财务收支报告；完成管委会交办的其它工作。

　　第九条  市互助服务中心是此项活动的办事机构，负责职工医疗互助活动具体业务办理。市互助服务中心隶属市总工会职工服务中心，接受管理委员会及其办公室和监督审查委员会的领导和监督。

　　第十条 各县（市、区）总工会、开发区（管理区）工会、市产业工会，部分市直属基层工会设立职工医疗互助活动办事处（以下简称办事处），接受办公室和市互助服务中心的业务指导和监督管理，负责宣传、动员、组织职工参加活动，承担互助金收缴、救助审核、日常管理等职责。

　　第十一条 各基层工会可设立代办点，代办点负责宣传、动员、组织职工参加活动，承担互助金收缴、救助审核、日常管理等。

第三章互助金的筹集和收缴

　　第十二条  互助金实行市级统筹，由市互助服务中心统一管理、统一核算、统一审批、统一支付。

　　第十三条  互助金的来源包括职工个人交纳的互助金、单位行政和工会的补助、互助金的结余和利息收入、社会各界的捐赠、赞助以及其它收入。

　　第十四条  互助金以基层工会组织为统计单位并筹集。参互职工提供本人身份证号码、社会保障卡号码、工会会员卡号码，基层工会将参互职工基本情况汇总成参互职工名册，提供劳资报表、《团体申请表》，并将参互职工名册导入唐山市总工会职工医疗互助活动管理系统。

　　第十五条  互助金的收缴由各单位收集的互助金，要在规定时间内上交到各办事处，各办事处在规定时间内上交到市互助服务中心。未在规定时间内上交互助金的基层工会，不得在筹集期结束后补交互助金。

第四章参与对象、互助期限和缴费标准

　　第十六条 本市辖区内机关、企事业单位、社会团体以及其他经济组织的在册职工（不包括离退休人员），均可在本单位工会的统一组织下，按规定交纳互助金，以团体形式参加职工医疗互助活动。

　　职工医疗互助活动不接受个人加入。团体参加人数不少于在册职工总数85％。纳入《全国工会帮扶系统》的困难职工以及新就业形态劳动者，参加互助活动不受单位参与比例限制。

　　第十七条  互助期限每期为一年。为确保职工医疗互助活动与上级政策和相关部门工作有效衔接，调整本期互助期限与自然年度相符。第十五期互助期限为2024年5月1日零时起至12月31日24时止（8个月，互助金按月计算调整）;从第十六期开始， 互助期起止时间为当年1月1日零时起至12月31日24时止，此后每年第四季度进行互助金筹集，用于下一年度开展救助活动。进入救助期后不再接受团体或职工个人缴纳互助金。

　　第十八条 参互职工缴费标准为40元/每期。职工医疗互助活动管理委员会可结合当期经济发展情况、职工收入水平和救助金支出情况，适时调整缴费标准。

　　第十九条  互助金一般由参互职工个人缴纳，用人单位和有条件的地方工会或基层工会可以对参互职工在互助费用方面给予一定的补助。纳入《全国工会帮扶系统》的困难职工参加互助活动，由用人单位或基层工会代缴，互助金减半。

第五章 救助对象、范围和标准

　　第二十条 本活动救助对象为：（一）参互职工当期身患医疗救助范围内疾病种类住院治疗的，参互职工其无工作配偶及未成年子女（含已满18周岁，但尚就读于正规全日制学校者，硕博士在读生除外）当期患医疗救助范围内重大疾病住院治疗的。 （ 二）参互职工本人当期因非工伤意外伤害造成的身故、残疾或家庭财产火灾损失的。（三）参互职工本人当期住院总费用单次达20万元以上（含20万元）需紧急救助的。

　　第二十一条 医疗救助范围内的疾病种类

　　（一）重大疾病

　　1.恶性肿瘤；

　　2.慢性肾功能衰竭——须透析治疗或肾脏移植手术；

　　3.再生障碍性贫血；

　　4.急性心肌梗塞；

　　5.心脏瓣膜置换术——须开胸手术；

　　6.脑中风后遗症——永久性的功能障碍；

　　7.颅内肿瘤手术——须开颅手术或放射治疗；

　　8.重大器官移植术——须异体移植手术；

　　9.冠状动脉搭桥术——须开胸手术；

　　10.脑炎后遗症——永久性的功能障碍；

　　11.心脏主动脉手术——须开胸或开腹手术；

　　12.除上述病种外，当期首次住院治疗，因患基本医疗保险统筹基金一次性支付达到城镇职工基本医疗保险封顶线的疾病。

　　（二）一般疾病

　　在医保定点医院住院治疗的除上述重大疾病外的其它疾病。

　　（三）门诊慢（特）病

　　经医疗保险部门认定的门诊慢性病和门诊特殊病，须持有原《唐山市门诊特殊疾病专用证》或须在“河北智慧医保”小程序上取得门慢（特）病认定结果。

　　第二十二条 医疗救助标准

　　参互职工符合下列情况之一，可以申请医疗救助：（1）在医保定点医疗机构住院的；（2）因患危、急、重病在非定点医疗机构发生急诊，治疗无效死亡的；（3）患门诊特殊疾病经医疗保险部门认定的，在指定医院门诊就医的；（4）经市医疗保险部门备案，转往异地医院就医的。

　　（一）重大疾病和门诊慢（特）病救助标准

　　1.参加基本医疗保险的参互职工，在互助期内，患重大疾病和门诊慢（特）病的医疗救助范围与唐山市基本医疗保险统筹基金、大额补充医疗保险支付范围一致，在基本医疗保险和大额补充医疗保险支付范围内累计自付费用，依照以下救助等级进行救助：

　　2000—20000元，救助15%；

　　20001—50000元，救助20%；

　　50001—70000元，救助25%；

　　70001元以上，救助30%，累计救助最高金额不超过5万元。

　　2.未参加医疗保险的参互职工，在互助期内，患重大疾病和门诊慢（特）病医疗救助范围参照唐山市基本医疗保险统筹基金、大额补充医疗保险支付范围确定，累计自付费用，依照以下救助等级进行救助：

　　2000—30000元，救助15%；

　　30001—70000元，救助20%；

　　70001元以上，救助25%，累计救助最高金额不超过5万元。

　　（二）一般疾病救助标准

　　1.参加医疗保险的职工，在互助期内，患一般疾病在医疗保险统筹基金支付范围内，除去医疗保险报销的费用外，个人负担的费用达到2000元以上（含2000元），按15%的比例给予救助，救助累计最高金额不超过2万元。

　　2.未参加医疗保险的职工，在互助期内，患一般疾病参照唐山市基本医疗保险统筹基金、大额补充医疗保险支付范围确定，累计自付费用须达到3000元以上（含3000元），按15%的比例给予救助，救助累计最高金额不超过2万元。

　　（三）工会会员在申请救助金时，在实际享受救助金额的基础上增加5%的救助比例。

　　（四）参互职工无工作配偶及未成年子女申请救助时，参照城镇居民（新型农村合作）医疗保险支付范围个人自付部分进行核算。

　　（五）参加职工医疗互助活动期满而治疗期还未结束，未按规定期限继续缴纳下期互助金的，超出互助期治疗天数的医疗费用，不计算救助金。

　　第二十三条  非工伤意外伤害和家庭财产火灾损失救助标准

　　（ 一）因非工伤意外伤害致残的，依据权威鉴定机构出具的正式评定意见（含《司法鉴定意见书》、《残疾证》等），Ⅰ级给予3万元救助金，Ⅱ较Ⅰ级减少2500元，以此类推。其中，因交通事故造成残疾的，公安交通部门出具的《道路交通事故认 定书》判定职工无责任的，Ⅰ级给予3万元救助金，Ⅱ较Ⅰ级减少2500元，以此类推。负次要责任及同等责任的，分别按照无责任相应等级救助金的80%和50%给予救助；在交通事故中负主要责任和全部责任的，不予救助。

　　（ 二）因非工伤意外伤害导致身故的，给予3万元定额救助。其中，因交通事故导致身故的，公安交通部门出具《道路交通事故认定书》判定职工无责任的，给予3万元救助；负次要责任的，给予2.4万元救助；负同等责任的，给予1.5万元救助；负主要责任和全部责任的，不予救助。

　　（三）由于火灾导致参互职工家庭财产（房体、设备）损失的，依据公安消防部门出具的《火灾事故认定书》、《财产损失鉴定意见》或《火灾导致财产损失清单》认定损失总额20%的标准给予救助，最高救助标准不超过3万元。

　　第二十四条  紧急救助

　　在互助期内，参互职工本人因病住院总费用单次达20万元以上的（含20万元），经逐级工会核实后给予2000元紧急救助金。如情况特殊需突破救助标准，由参互职工向所在单位申请经管理委员会办公室集体研究决定。

　　第二十五条  一次性救助

　　当期互助金有结余时，管理委员会根据当期结余情况，对该互助期内患病住院治疗医疗费用花费较大的职工，再给予一次性救助，当期一次性救助的起付标准、救助额度，由管理委员会视当期互助金结余情况研究确定。

　　第二十六条 在一个互助期内，参互职工本人医疗救助（含一次性救助）、因非工伤意外伤害造成的身故、残疾或家庭财产火灾损失救助和紧急救助三项救助金额总计不超过5万元。其中，参互职工本人患一般疾病的，医疗救助累计最高金额不超过 2 万元（不含非工伤意外伤害和家庭财产火灾）；参互职工无工作配偶及未成年子女当期患医疗救助范围内重大疾病住院治疗的，可享受一次医疗救助，最高金额不超过1万元。

第六章  除外责任

　　第二十七条 发生以下情形之一的，本活动无救助责任：

　　1.参互单位、职工有欺诈、作弊行为的；

　　2.工伤和职业病的医疗费用；

　　3.参互女职工因妊娠、生产或流产而住院产生的的费用；

　　4.打架斗殴、吸毒、意外灾害、酗酒、自残、意外伤害发生的医疗费用；

　　5.医疗事故引发的医疗费用；

　　6.体育健身、基本保健消费、健康体检费用；

　　7.在国外以及港、澳、台地区就医所发生的医疗费用；

　　8.因酒驾、醉驾、无证驾驶造成事故致死致残的；

　　9.未出具《道理交通事故认定书》以及在交通事故中负全部责任或主要责任的；

　　10.未出具《火灾事故认定书》、《财产损失鉴定意见》或《火灾导致财产损失清单》的，以及申请者本人或其家庭成员被公安或相关部门认定为故意纵火的；

　　11.其它不符合本实施细则规定情形的。

第七章 互助金的申报流程

　　第二十八条救助金的申报流程包括：通知、申请、审核、审批、救助金发放和建档等程序。

　　（一）通知

　　每季度市互助服务中心与市医保局比对医保数据，筛选出符合救助条件的人员名单，以短信、职工医疗互助服务管理平台通知等方式通知参互职工本人。

　　（二）申请

　　参互职工通过职工医疗互助服务管理平台提出申请并提交证明材料。证明材料要真实有效，准确无误。

　　1.参互职工申请医疗救助时，需填写《唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金申请审批表》，上传身份证、社会保障卡、河北工会会员卡、市互助服务中心要求的其他资料。

　　患门诊特殊疾病的参互职工除以上资料外，还需提供门诊特殊疾病医疗保险证。

　　未参加医疗保险的参互职工申请医疗救助时，需填写《唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金申请审批表》，上传市医疗保障局认定的当地定点医院有效的报销凭证、身份证、河北工会会员卡、病案首页、手术记录单、市互助服务中心认为必要的其它证明资料。

　　2.参互职工无工作配偶申请医疗救助时，需填写《唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金申请审批表》，上传职工本人身份证、河北工会会员卡、职工配偶的身份证、结婚证、无工作证明，已参加基本医疗保险职工无工作配偶患重大疾病住院治疗  的，需提供医院出具的医疗收费收据、病案首页、市互助服务中心认为必要的其它证明资料。

　　3.参互职工未成年子女申请医疗救助时，需填写《唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金申请审批表》，上传参互职工身份证、河北工会会员卡，职工子女的身份证，出生证明、户口本（二选一）、在校证明（仅18周岁以上在校生提供），已参加基本医疗保险职工未成年子女患重大疾病住院治疗的，需提供医院出具的医疗收费票据、病案首页、市互助服务中心认为必要的其它证明资料。

　　4.参互职工申请非工伤意外伤害和家庭财产火灾损失时，需填写《非工伤意外伤害和家庭财产火灾损失申请表》，上传死亡证明或公安部门出具的户口注销证明、《司法鉴定意见书》、《伤残评定书》或《残疾证》、《道路交通事故认定书》、固定住所证明或房屋产权证、《火灾事故认定书》、《财产损失鉴定意见》、结婚证或常住人口登记卡索引表、河北工会会员卡等相关资料。

　　同一家庭遭遇火灾事故中有2人以上符合救助对象申请条件的，由其中一人作为救助对象申请救助金。

　　5.参互职工申请紧急救助时，需填写《紧急救助申请表》，上传身份证、病案首页、住院收费票据、河北工会会员卡和市互助服务中心要求的其他资料。

　　（ 三 ）审核

　　参互职工所在单位基层工会、县区工会负责逐级对申请救助的职工基本情况进行调查核实、审核完善证明材料，通过职工医疗互助服务管理平台提交审核意见。市职工服务中心对职工提交 申请资料及各级基层工会审核意见进行审核把关，提出审核意见。

　　（ 四 ）审批

　　由市管理委员会办公室进行审批。

　　（五）救助金发放

　　一律采取银行转账结算的办法，由市互助服务中心将救助金划拨到职工“河北工会会员卡”上，暂未办理“河北工会会员卡”的应及时办理，无条件办理的可划拨到本人持有的其他银行卡上，并以短信形式通知职工本人。

　　（ 六）建档

　　市互助服务中心、各办事处、代办点要对救助对象建立纸质和电子档案，存档备查。

第八章 互助金的管理和监督

　　第二十九条  互助金及其利息等收入全部用于救助活动。市互助服务中心建立互助金专户，独立核算，专款专用。

　　各县（市、区）总工会、开发区（管理区）工会、市产业工会，市直属基层单位工会向市互助服务中心集中交纳的互助金，按照财务制度要求，市互助服务中心开具正规收据。

　　直接收取参与职工互助金的基层工会，须将所收互助金名单登记造册，作为记帐凭证的附件。县级(含)以上工会收到下一级工会上交的互助金，须将收据记帐联作为记帐凭证的附件。

　　第三十条  职工医疗互助活动管理委员会要健全规章制度，对互助金严格管理、妥善使用、强化监督，并建立风险防控机制。各级工会要严格依法依规收集和使用互助金，严格登记、统计、上交、上报制度，不得拖延、瞒报或截留，互助金必须专款专用，不得挪用或改变资金用途。

　　第三十一条  互助金的管理与使用定期接受互助金监督审查委员会的审查与监督，同时接受市总工会经费审查委员会的审计。

　　第三十二条  市互助服务中心将定期在市总工会官方微信公众号、市总工会官网、市职工服务网对市职工医疗互助活动资金收支情况进行公示。

第九章 考核评价及责任追究

　　第三十三条  市总工会对各县级工会、市直属单位工会职工医疗互助活动职工参与率(职工参与率为参与职工占建会单位职工总数的百分比)进行评价。对县级工会达到职工参与率30%以上、市直属单位工会达到职工参与率95%以上的单位工会予以通报表扬。

　　第三十四条  以欺诈、舞弊行为获得的救助金，予以追回。

　　第三十五条 各级工作机构、工作人员须严格遵守有关法律法规和本办法，涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪问题的，应当及时移交纪检监察机关。

第十章  附  则

　　第三十六条  为保障此项活动持续、顺利运行，职工医疗互助管理委员会有权根据实际情况对《实施细则》的相关内容进行修改和调整。

　　第三十七条 本细则解释权归职工医疗互助管理委员会。

　　第三十八条 本细则自发布之日起施行，原《唐山市职工重大疾病医疗互助活动实施办法（试行）》和《唐山市职工重大疾病医疗互助活动实施细则（试行）》废止。